Le Tiers Payant généralisé et le TP complémentaire
Bonjour à tous !
Aujourd’hui, je vais vous expliquer pourquoi nous sommes la profession qui pratique le plus le Tiers Payant Généralisé.
Qu’est-ce que le Tiers payant ?
Le tiers payant consiste en l’intervention d’un tiers (l’assurance maladie ou la mutuelle) pour le règlement des soins dus par un patient au professionnel de santé.
Dans une autre époque, nous avions un tiroir du bureau dans lequel nous gardions précieusement les chèques de nos patients avec un post-it collé dessus indiquant la date à laquelle nous pourrions les déposer.
En général, nous attendions quelques semaines, que nos patients aient reçu leur remboursement des soins par leur caisse de sécurité sociale.
Parfois nous avions la désagréable surprise de nous apercevoir que le chèque était sans provision, et la plupart d’entre nous ont au moins une fois fait leur deuil des sommes dues après une ou 2 relances sans résultat.
L’informatique est venue révolutionner nos habitudes, notamment la télétransmission et la carte Sesam Vitale.
Notre profession a très vite pratiqué le Tiers Payant, d’abord pour les soins à 100% obligatoires comme les AT, les CMU ou la maternité, puis pour les soins en Exo ALD.
Depuis 2017, la part revenant au régime obligatoire des patients en régime normal (60%) peut être facturée en TP à la caisse de l’assuré.
On a parlé alors de Tiers Payant généralisé puisqu’il n’était plus exclusivement réservé aux cas obligatoires, ni aux exonérations à 100%.
Le risque de chèque en bois sur le restant dû éventuel s’est donc amenuisé grâce au paiement par la caisse !
Enfin, il y a quelques années, le TP complémentaire est venu compléter le TP généralisé de l’Assurance Maladie et apporter une garantie de paiement complet supplémentaire.
Celles et ceux qui ont ,comme moi, adopté dès le début le conventionnement TP avec les mutuelles, savent que ce ne fut pas une mince affaire !
Si aujourd’hui, le conventionnement se fait en quelques clics sur le site du portail interAMC, au début, il a fallu se conventionner avec toutes les mutuelles, envoyer conventions signées, RIB et feuilles de soins barrées à une dizaine de groupements de mutuelles, pour être enregistré dans chacune.
Votre logiciel propose donc :
- le Tiers Payant généralisé : c’est une obligation réglementaire pour lui, même si vous restez libre de l’utiliser ou non (sauf pour les maternité, AT, ACS, ALD). Le TP généralisé fait d’ailleurs partie des pré-requis pour bénéficier des aides pérennes (FAMI, anciennes aides à la télétransmission).
- Le TP complémentaire : le logiciel gère et met à jour les tables de conventions des mutuelles et des regroupements (c’est un tableau très compliqué que votre logiciel décrypte pour vous et qui reprend les critères permettant d’appliquer ou non le tiers payant vers une mutuelle, et par quel tuyau doit passer votre DRE).
Beaucoup d’IDEL ont adopté l’un et l’autre, et cela a facilité la trésorerie des cabinets. Plus de chèques en bois dans le tiroir, et la majorité des soins sont désormais réglés rapidement.
MAIS (il y a toujours un “mais”, n’est ce pas? ), il est essentiel de ne pas s’en tenir au “je n’ai pas changé de mutuelle depuis la dernière fois, vous savez” ou “ je suis à la mutuelle XX “ du patient et de demander systématiquement l’attestation à votre patient, d’autant plus si vous ne l’avez pas vu depuis un moment.
En effet, régulièrement les groupements de mutuelles varient : avez-vous déjà entendu le terme de “Mercato” au football ? eh bien c’est la même chose pour les mutuelles, qui s’allient et se séparent de façon souvent transparente pour l’adhérent.
Par contre, pour nous qui devons paramétrer le tuyau dans lequel va passer notre facture, il est primordial de bien voir quels sont les droits ouverts et quel numéro préfectoral saisir !
Avec Simply, vous pouvez scanner le QR code présent sur l’attestation de votre patient. Le logiciel identifiera seul la mutuelle et le contrat.
Une autre précaution consiste à numériser l’attestation lorsque le patient vous la présente ; je vous explique pourquoi dans quelques instants.
Vous n’aurez plus qu’à préciser la durée du contrat. Cela prend quelques secondes, mais permet de garantir un paiement rapide !
Que doit-on lire sur l’attestation mutuelle ?
Bon nombre d’entre nous ont reçu des rejets de paiement mutuelles sans comprendre trop ce qui avait cloché. Je vais vous donner un exemple :
Prenons Monsieur Albert, agriculteur. Il est à la MSA, et cotise à la mutuelle dont la pub présente Cerise en robe blanche et verte. Vous me suivez ?
Sur l’attestation mutuelle, en face de son nom, une série de colonnes avec des titres tels que HOSP, PHAR, EXT, LAB, AUX etc.
Dans chaque colonne , on peut trouver des termes tels que OC, ou SP, ou rien du tout.
C’est là qu’il est important de bien regarder.
Notre colonne, c’est AUX (pour auxiliaires médicaux) :
- Si le terme SP y est inscrit, cela signifie que la FSE et la DRE partent séparément dans des tuyaux différents : les Demandes de remboursement (DRE) partent directement de notre logiciel vers la mutuelle, en flux “séparé”, via le tuyau Santé Pharma et seront réglées directement par elle.
- Si le terme OC apparaît, alors notre facture part entièrement vers la caisse de sécurité sociale (ici la MSA, en flux “unique”) qui s’occupe « d’éclater” les montants dus par elle-même et la mutuelle. Le règlement est indiqué dans le même retour NOEMIE.
- Enfin, si la colonne est vide, attention ! Il y a de grandes chances pour que le patient n’ait pas souscrit de prise en charge pour les soins réalisés par les auxiliaires médicaux et dans ce cas, pas de tiers payant !
Il est important de sélectionner le type de convention à appliquer : dans votre logiciel Simply ou INFI +4000, il est proposé au moment de la facturation, en fonction des conventions possibles.
Exemple sur Simply : Une seule convention en TP est disponible avec SP santé, si la colonne AUX de l’attestation est remplie avec SP, c’est tout bon !
Si vous avez reçu un rejet ou qu’une DRE demeure impayée.
1 – Commencez par vérifier l’attestation de votre patient, en vérifiant les points dont je vous ai parlé dans mon exemple. Dans Simply, la numérisation de l’attestation permet d’y accéder sans devoir rappeler le patient !
2 – Si la partie du régime obligatoire a déjà été réglée, la facture ne peut être supprimée : vous n’aurez pas d’autre choix que d’envoyer une demande de remboursement par courrier ou par mail composée de :
- un justificatif mutuelle de votre facture de soins (attention pas la feuille de soins orange qui est exclusivement réservée à l’assurance maladie);
- la copie du règlement de la part de l’assurance maladie
- soit en retour NOEMIE dans votre logiciel,
- soit récupéré depuis votre espace PS Amelipro, désormais la plupart des règlements y sont conservés, pour la plupart des régimes (MSA, CPAM, fonctionnaires, etc). Dans les 2 cas, en tapant le numéro de facture ou de lot dans le champ de recherche, vous pourrez éditer le relevé de paiement correspondant.
- Envoyez le tout par mail ou par courrier à la mutuelle du patient, avec une lettre de relance.
3 – Si la partie du régime obligatoire n’a pas non plus été réglée vous pourrez supprimer la facture, modifier ce qui doit l’être et re-télétransmettre.
Voila ! J’espère avoir un peu éclairci les termes et les usages du Tiers payant généralisé et du TP Complémentaire.
Tenez bon ! et prenez soin de vous.
Lilou 
